Akut bronşiyolit

Akut bronşiyolit

Bronşiolit; akciğerlerin küçük hava yollarında tıkanıklığa neden olan iltihabi bir durumdur. Bebeklik dönemi alt solunum yollarını tutan yaygın bir hastalıktır. Bu hastalığın %90’ı iki yaş altındaki çocuklarda görülürken, 1ila 3 ay arasındaki bebeklerde hastalık daha şiddetli ve daha sık görülür. Bronşiolit genellikle mevsimseldir. Özellikle Respiratuar sinsityal virüs (RSV) enfeksiyonunun çok sık görüldüğü kış mevsiminde (Aralık ve Mart ayları arasında) görülme sıklığı pik yapar. Salgınlara yol açabilir.

Akut bronşiolit çoğunlukla viral bir hastalıktır. Respiratuar sinsityal virüs (RSV) vakaların %50’sinden daha fazlasından sorumludur. Diğer ajanlar parainfluenza, adeno ve mycoplazmayı içerir. Bronşiolit’e sebep olan hiçbir bakteriyel delil yoktur. Bununla birlikte bakteriyel pnömoni bazı zamanlar bronşiolit ile klinik olarak karışabilir ve bronşiolit’i bakteriyel süper enfeksiyon izleyebilir. Tahminler bir yaşından daha küçük çocuklar arasında her yıl hastaneye yatışların 50.000-80.000’inin son on yıl’dan daha fazla bir süredir arttığı bildirilen, RSV enfeksiyonu ile ilişkilendirildiği bildirilir**. Bu artış günlük bakım evlerinde (kreş) sayısal artış, hastaneye kabul koşullarındaki değişiklikler ve/veya prematür bebek sağ kalımındaki gelişmeler, şiddetli RSV ilişkili hastalıklar için diğer risk faktörleridir. Bronşiolit erkeklerde, anne sütüyle beslenmeyenlerde ve kalabalık koşullarda yaşayanlarda daha yaygındır.

Daha küçük hava yoluna ve azalan akciğer fonksiyonuna sahip olan bebekler daha şiddetli bir hastalık seyrine sahip olur. Ek olarak RSV enfeksiyonu komplike bir immun cevabı tetikler. Sonucunda alt hava yollarında solunum yollarında darlığa neden olan şişme, aşırı salgılanma ve hava keseciklerin açık kalmasını sağlayan Sürfaktan adındaki maddenin düzenlenmesindeki bozukluklara yol açarak hastalığın oluşmasına neden olur. Bu bulgular klinik sendromu üreten kompleks bir hücresel disregülasyonu akla getirir**.

Bu hücresel ve patolojik süreç normal akciğer gaz değişimini bozar. Erken dönemde ventilasyon/perfüzyon hatası kandaki Oksijen(O2) düzeylerinde azalma ile sonuçlanır. Bununla birlikte şiddetli hastalıkta kanda karbondioksit(CO2) düzeylerinde artma meydana gelir. gelişir.
KLİNİK BULGULAR; Hastalık klinik olarak bulguların ağırlığına göre Ağır, Orta ve Hafif şiddetli olarak sınıflandırılabilir. Bu vakalardan hafif şiddetli olanlar ayaktan tedavi edilir.   Ağır vakalar her zaman yatırılarak tedavi ve izlemleri yapılır. Orta şiddetteki vakalar ise diğer koşullar göz önünde bulundurularak bir kısmı yine yatırılır. Daha sık aralıklarla takip edilir.

Hastaneye başvuru yakınmaları; ateş, solunum sıkıntısı, boğulur tarzda öksürük atakları, inleme, hışıltılı solunum, emmede güçlük sayılabilir. Bazen halk arasında zatürre başlangıcı olarak ta ifade edildiği görülür. Doğrusu böyle bir tanımlama yok. Hasta ya Bronşiolittir ya da zatürredir. Bazen de Bronşiolit olarak izlenirken zatürreye ilerleyebilir. Daha öncede akciğer enfeksiyonuyla hastaneye yatmış olan bebeklerin salgın döneminde hastalığa yakalanma sıklıkları artar. Tekrarlayan hastane yatışınında nedenlerinden biridir.

Öksürük başlangıçta tek tük iken saatler sonra boğulur tarzda art arda olmaya başlar. Hatta öksürük ataklarında çocuklar nefes alamayacak hale gelip dudaklarda morarma olur. Bazen de öksürük atakları sonrası azımsanamayacak ölçüde kusmalar görülür. Yanlışlıkla aileler tarafından balgam çıkardığı ifade edilir. Bebeklerin sırtına elinizi koyduğunuzda kedi mırıltısı gibi hissedilebilir.

Bu hastalık genellikle bir önceki hafta içinde hafif üst solunum yolu semptomları gösteren daha büyük birisiyle temas sonrası meydana gelir. Bu bebeklerde başlangıçta berrak burun akıntısı ve hapşırık gelişir. Buna iştahta azalma hafif ila belirgin yüksek ateş aralığında (37-39C) ateş eşlik edebilir. Solunum sıkıntısı tekrarlayan hırıltılı öksürük ve huzursuzluk ile yavaş yavaş ortaya çıkar. Bu bebeklerde sıklıkla beslenmeyi engelleyen solunum sayısında ve eforunda artış olur. Bu çocuklar genellikle kusma ya da ishal gibi diğer sistemik yakınmalara sahip değildirler. Özellikle çok küçük bebeklerde bu hastalığın seyrinde solunumda duraklama (Apne) başlangıçta hışıltıdan (weezing) daha belirgin olabilir.

Fizik muayene daha belirgin olarak hışıltı (weezing) ile karakterizedir. Solunum sayısındaki artış her zaman hipoksi ya da hiperkarbinin şiddeti ile korele değildir, bundan dolayı pulse-oksimetrinin kullanılması ve noninvazif kabondioksit saptanması mutlaka gereklidir.
Burun kanatlarının solunuma eşlik etmesi ve göğüs kafesinde çekilmelerin olması solunum işinin ne kadar zorlu olduğunu gösteren bir kanıttır. Eğer bu bebekler dinlenecek olurlarsa çıtırtı sesi (ince krepitan ral) ya da solunumun soluk verme fazında uzama ile birlikte olan, aşikar hışıltıyı(weezing) ortaya çıkarabilir. Eğer solunum sesleri oldukça zor duyulabiliyorsa neredeyse tam bronşiyal tıkanmaya yol açan çok ciddi bir hastalığın varlığını düşündürebilir. Akciğerlerin aşırı havalanması diyaframın itilmesine dalak ve karaciğerin ele gelmesini kalıcı kılabilir. Enfeksiyon çok hızlı seyredebilir. Çocuğun yaşı yenidoğan dönemine düştükçe enfeksiyonun şiddeti gittikçe artar. Daha ağır geçirilir Özellikle yenidoğan bebeklerde enfeksiyon şiddetli seyrederek %1 oranında yoğun bakım gereksinimi olabilir. Yine belli bir kısmının oksijen ihtiyacı olur.

Göğüs radyografisi atelektazik alanlar ile aşırı havalanmayı ortaya çıkarabilir. Erken bakteriyel pnömoni’den ayırt edilmesi zor olabilir. Beyaz kan hücrelerinin sayımları genellikle normaldir.

Tanı ilk kez hışıltı(weezing) bulgusuyla sağlık kurumuna başvuran daha önce tamamen sağlıklı bebeklerde öncelikle klinikle konur.
Akut bronşiolit ile daha yaygın olarak karışan durum astımdır. Bu iki durum başlangıç döneminde ayırt edilemiyebilir, fakat tekrarlayan weezing epizotları, viral başlangıç bulgularının yokluğu, atopi ya da astmanın aile öyküsünün varlığı astım tanısını destekler. Trakeada yabancı cisim, trakeo yada bronkomalazi, vasküler ring, konjestif kalp yetmezliği, kistik fibrozis ve boğmaca bebeklerde bronşiolitle karışabilen diğer nadir durumlardır.
Ailelerin en önemli yakınmalarından biriside tedavi sonrası öksürüğünün devam etmesidir. Yanlışlıkla hastalığın geçmediği zannedilip polikliniklere başvururlar. İlk düzelen bulgu nefes darlığı olurken en geç düzelen bulgu öksürüktür. En az üç hafta süreyle izlenmesi gerekebilir.

Bebekler öksürük ve solunum sıkıntısının başlangıcından sonra ilk 48-72 saat süresince gelişebilecek solunumsal problemler açısından oldukça yüksek risk altındadırlar; erkekler ya da kızlar hava açlığı, solunumda duraklama ve solunumsal asidozis’e ilerleyebilir. Vaka ölüm oranı apne, kompanze edilemeyen respiratuar asidoz veya ciddi dehidratasyon sebebiyle %1’den daha azdır. Güney Afrika’da çocuklar üzerine yapılan bir çalışmada, semptomların ortalama süresi 12 gündür. Kronik akciğer hastalığı (Bronko-pulmoner displazi), immun yetmezlik ve doğumsal kalp hastalığı olan bebeklerde hastalık daha ağır seyreder. Daha yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptirler**.

Bronşiolit sonrası tekrarlayan HIŞILTI(WEEZİNG); İndex ve kontrol çocuklarını birkaç yıl izleyen epidemiyolojik çalışmalar, aile öyküsü ya da diğer atopik sendromlar ile açıklanamayan bronşiolitli çocuklarda hışıltı ve astım sıklığının arttığını gösterir. Bronşiolitin ilerde klinik olarak ASTIM’a dönüşmesine sebep olan gecikmiş tip bir immun cevabı tetikleyip tetiklemediği ya da bu bebeklerin ancak RSV’nin kendi epizodu ile maskelenmeyen astım için kalıtımsal bir geçişe sahip olup olmadıkları açık değildir**.

Tedavide nefes darlığı ön planda olduğundan solunum yollarını genişletip solunum sıkıntısını azaltan ilaçlar; Salbutamol, O2 ve Steroit tedavisi sık kullanılır. Genellikle tedavide antibiyotiğin yeri yoktur. Ancak antibiyotik tedavisi özellikle enfeksiyon kriterleri göz önünde bulundurularak 3 ayın altındaki bebeklerde ve yenidoğan döneminde ampisilin/sulbaktam ve amikozit tedavisi verilirken daha büyük çocuklarda klaritromisinle tedaviden fayda görülür. Vakaların yaklaşık %60’ı 24 saat sonra tedaviye cevap verirken vakaların tedaviye verdiği cevap beşinci gün itibariyle %90’a ulaşır.

Solunum sıkıntısı gösteren, üç aylıktan küçük bebekler hastaneye yatırılmaları gerekir; bunlarda solunumda duraklama veya dudaklarda morarma kanda oksijen değerlerinde düşmenin ve karbondioksit değerlerindeki yükselmenin işareti olur. Tedavinin ana prensibi destekleyicidir. Soğuk nemli oksijen almaları gerekir. Sedatiflerden solunum işinin etkinliğini azaltmalarından dolayı kaçınılmalıdır. İleri derecede solunum sıkıntısı olan bebeklerde artan soluma işi ve hızı nedeniyle ağızdan beslenme yiyeceklerin soluk borusuna kaçma riskini arttırabilir. Bu bebekler ağızdan-mideye uzatılan özel tüplerle beslenilebilir. Bununla birlikte potansiyel olarak entübasyon gerektiren solunum yetmezliği için herhangi bir risk faktörü varsa, bu bebeklerde ağızdan beslemeden kaçınılması gerekir ve parenteral sıvılar ile sıvı tedavisi sürdürülür.

Birçok ajan bronşiolitin tedavisinde yardımcı tedavi olarak önerilir. Bronkodilatörler klinik bulgular üzerine az miktarda kısa süreli bir iyileşme sağlarlar. İlk defa görülen ve tekrarlayan hışıltılı bebekle ilgili birkaç çalışma şunu göstermiştir; nebulize Epinefrinin Salbutamolden (Ventolin) çok daha etkili olduğudur. Solunum yoluyla verilen Bronkodilatörlerin üç doz halinde yirmişer dakika arayla verilmesi orta derecede etkin olduğu kabul edilir. Tabii ki her hastanın tedaviye verdiği cevap farklı olabilir.

Kortikosteroitler, parenteral, oral yada inhale verilsin verilmesin çelişkili çalışmalara rağmen yaygın olarak kullanılır. Tanı kriterlerinin farklılığı, etkilerin ölçülmesi, verilme yeri, zamanı ve hastalığın şiddeti bu çalışmayı karmaşıklaştırır.

Aerosol ile verilen antiviral bir ajan olan Ribavirin kronik akciğer hastalığı ve konjenital kalp hastalığı olan infantlar için kullanılır. Ölüm ve hastanede yatış süresi gibi klinik üzerine pozitif bir etkisi kanıtlanamamıştır.

Antibiyotikler ikincil bir bakteriyel enfeksiyon yoksa hiçbir değeri yoktur. Ayrıca RSV bronşiolitinin akut epizotu süresince RSV immunglobulini verilmesinin hiçbir dayanağı yoktur.

BRONŞİOLİT HASTALARINA TAVSİYELER
Hastalığın en sık sebebi ailede geçirilmiş ya da geçirilmekte olan ÜSYE öyküsü olması nedeniyle aile içi bulaş söz konusudur. Eğer anne gribal enfeksiyon geçiriyorsa maske kullanmalı. Özellikle grip salgınlarının olduğu dönemde toplu mekanlardan ve kalabalık ortamlardan çocuğun uzak tutulması (Kreş vb.). Anne sütünün 2 yaşına kadar devamının özendirilmesi.
Ev ortamında sigara içiminim yasaklanması, günün belli vakitlerinde bebeğin odasının havalandırılması önemlidir.
Özellikle ateş, iştahsızlık ve sık nefes alıp verme nedeniyle vücutta doğal yollardan kaybolan sıvı miktarının artması nedeniyle özellikle küçük çocuklarda ve 3 ayın altındaki bebekleri çok daha fazla etkilemesinden dolayı sık emzirmenin tavsiye edilmesi ve sıvı ihtiyacının yerine konması gerekir.

Son dönemlerde bir takım aşılara geliştirilmiştir. Ancak oldukça pahalı olmaları ve diğer yan etkileri nedeniyle yarar etkinlik değeri en yüksek gruba uygulanmaktadır. Bu grubun içinde özellikle uzun süre yoğun bakımda kalmış ve o2 tedavisi almış olan prematür bebekleri içermektedir. Bu bebekler taburcu olduktan sonra en sık bronşiolit nedeniyle hastaneye yatırılır. Ne yazık ki çok uzun süre hastanede kalırlar veya ölümcül seyredebilir. Üçüncü basamak yenidoğan yoğun bakım hizmeti veren merkezlerde 1500gr altında ve kronik akciğer hastalığı olan bebeklerde rutin olarak üç doz halinde uygulanmaktadır.

Hiper immün RSV intravenöz immunglobulin (RSV-IVİG) ve RSV F proteini için intramuskuler bir monoklonal bir antikor olan Palivizumab RSV sezonu öncesinde ve süresince verildiği zaman yüksek riskli bebeklerde ciddi RSV hastalığını önlemede etkili olur. Palivizumab kronik akciğer hastalığı ya da prematüritesi olan 2 yaşından daha küçük bebekler için tavsiye edilir. Semptomatik siyanotik konjenital kalp hastalığı olan bebeklere bu populasyona en iyi yaklaşım hala araştırılmaktadır. Titiz el temizliği nazokomiyal infeksiyon geçişini önlemede en iyi yöntemdir.
Özellikle tekrarlayan bronşioliti olan çocuklar astım açısından değerlendirilmeli ve ona göre tedavi planlanmalıdır. Sağlıcakla kalınız…
                                                                      Uz. Dr. C. Erkan KARAKURT
((KAYNAK:* Nelson Textbook of pediatrics)
                                       (Kayseri Mart 2011)